Early childhood caries

עששת הגיל הרך (ECC)

מאת : אטיאס מיכל ,R.D.H

עששת הגיל הרך היא מחלה שמאתגרת כל פדודונט בעולם. אברהם ג'קובי (1917-1830), מחלוצי רפואת הילדים, בוודאי היה

מופתע מאוד לגלות שנושא העששת בגיל המוקדם עדיין עומד על סדר היום, 150 שנה לאחר שהעלה אותו.
Early Childhood Caries היא מחלה המאופיינת בעששת חמורה ומתקדמת בקרב תינוקות וילדים עד גיל 6-5 .לפי האקדמיה האמריקנית לרפואת שיניים לילדים (American Academy of Pediatric Dentistry - AAPD), תופעה זו היא "בעיה בריאותית ציבורית משמעותית". ה-AAPD מעודד את הצוות הרפואי להטמיע טיפולי מניעה, שיקטינו את הסיכון להתפתחות המחלה.
הספרות הדנטלית משתמשת במונחים שונים ) כדי לתאר את העששת של הגיל הרך, בהם "עששת הבקבוק" ו"עששת ההנקה". בשנת 1994 הוצע כינוי חדש על ידי המרכזים (האמריקניים) לבקרה ומניעה של מחלות ( Centers for Disease Control and Prevention): Early Childhood Caries (עששת של הגיל הרך).
בתחילת ההתפתחות של המחלה, עששת הגיל הרך פוגעת בשינים החותכות העליונות הנשירות. כאשר היא מתקדמת, היא פוגעת גם בטוחנות ובניבים הבוקעים מאוחר יותר. מבחינה קלינית, אפשר להבחין בפסים לבנים או בכתמים (White Spot Lesion) המופיעים קרוב לקו החניכיים.

מונחים המשמשים לתיאור העששת בקרב תינוקות ופעוטות לפני גיל בית הספר

Baby-bottle tooth decay
Baby-bottle syndrome
Labial caries

Circular caries
Nursing-bottle mouth
Milk-bottle caries
Nursing caries
Nursing-bottle caries
Nursing-bottle syndrome
Bottle-propping caries
Bottle-baby syndrome and bottle-mouth caries
Rampant caries
Melanodontie infantile/“les dents noire de tout-petits”
Sucking-cup caries
Sugared-tea caries
Sweet-tea caries
Sugar nursing-bottle syndrome

(International Journal of Circumpolar Health 66:2 2007)

סיווג על פי חומרת המחלה

במאמרו: “Early childhood caries: nomenclature and case definition" ממליץ A.H Wyne לסווג את המחלה על פי שלוש קבוצות חומרה:
*Type 1 (mild to moderate) ECC
העששת נוכחת באזורים מבודדים ומערבת טוחנות ו/או חותכות. הגורם הוא בדרך כלל שילוב של אוכל קריוגני והיגיינה אורלית לא טובה. קבוצה ראשונה זו מאפיינת, בדרך כלל, ילדים מגיל שנתיים ועד חמש שנים.
* Type 2 (moderate to severe) ECC
נגעים בחותכות העליונות, עם/בלי מעורבות של טוחנות (תלוי בגיל הילד ובהתקדמות המחלה). הגורם, בדרך כלל, הוא שימוש מוגזם בבקבוק או בהנקה או שילוב של שניהם, וכן היגיינה אורלית ירודה.
* Type 3 (severe) ECC
נגעים הפוגעים כמעט בכל השיניים, כולל חותכות תחתונות. הסיבה היא בדרך כלל שילוב של אוכל קריוגני והיגיינה אורלית ירודה ביותר. קבוצה זו מאפיינת ילדים מגיל שלוש ועד חמש שנים.
לפי Wyne, לסיווג לקבוצות יש כמה יתרונות. ראשית, קל להבין יותר להבין למה התכוון מחבר מאמר או רופא המציין את המחלה בצירוף הסיווג. כמו כן, הסיווג מבטא התייחסות רצינית לבעיה ומקל את הסברתה להורים או לצוות הרפואי.
חשוב לציין כי ביטוייה של עששת הגיל הרך משתנים בין האוכלוסיות השונות. כמו כן, היא ידועה כמחלה מולטי-פקטוריאלית (שאחראיים לה כמה גורמים)

גורמי העששת של הגיל הרך

חיידקים: בעיקר חיידקיS. Mutans, השוכנים באופן קבוע על גבי השיניים. בנוכחות עודף סוכרים ייווצר תהליך של תסיסה הומופרמנטטיבית (ממולקולה אחת של גלוקוז מיוצרות מולקולות של חומצה לקטית). תהליך התסיסה גורם להמסה של שכבות השן.
Substrate (סוכרים): הסוכר הוא המצע שבו משתמשים החיידקים בתהליך התסיסה. הסוכר המזיק ביותר לשיניים הוא הסוכר הלבן (סוכרוז, מורכב מגלוקוז ופרוקטוז).
בנוסף לגורמים המוכרים לנו ומצוינים באיור 1, קיימים גורמים חשובים אחרים למחלה:
1. הגורם הסוציו-אקונומי
2. תרבות
3. גורמים ברמת הסביבה הדנטלית (אפשר לבחון אותם לפי שיטת CAMBRA):
א. כמות הרוק ואיכותו;
ב. זרימת הרוק (דליל/סמיך);

ג. כמות ורמת החומציות של רובד החיידקים.

מניעה ותכניות מניעה

ה-AAPD מציע הנחיות ברורות למניעת עששת בגיל הרך:
* לא לאפשר לתינוק לישון עם בקבוק, גם אם זו רק מנוחת צהרים הקצרה משנת הלילה;
* לעודד את התינוק לשתות מכוס כבר מגיל שנה ולזרז את תהליך הגמילה מבקבוק;
* להימנע מצריכת מיצים מבקבוק;
* להסביר לילד את חשיבותה של ההיגיינה האורלית וכיצד להקפיד עליה באמצעות אביזרים המתאימים לגיל הילד (מברשת בעלת ראש קטן וסיבים רכים);
* כשישה חודשים מיום בקיעת השן הראשונה חשוב לבקר אצל רופא השיניים, שיסייע להורים להפנים את חשיבות ההיגיינה ויציע הדרכה.
מחקרים רבים מדווחים על תכניות ייחודיות שונות למניעתECC , בהם E.Mamber, M.Moskovitz, S.Faibis, K.Ziskind , שבמאמרם “Baby Clinic- A Program to Prevent Severe Childhood Caries" בוחנים את האפשרות להטמיע תכנית טרום- לידתית ולאחר הלידה, למניעת עששת (Sever ECC). בפרויקט זה הושם דגש על הרגלי האכילה של התינוקות, הימנעות מהעברת החיידק S. Mutans מהאם לתינוקה, בדיקה, ייעוץ והדרכה לאם ולתינוק ובהמשך מעקב ו/או טיפול בילד - בהתאם לדרגת הסיכון לעששת. הפרויקט מיושם גם היום במחלקה לרפואת שיניים לילדים בהדסה עין כרם, בשיתוף עם המרכז לבריאות האישה.
במחקר נוסף, שנערך בפקולטה לרפואת שיניים לילדים באוניברסיטת אוסאקה (Osaka University Department of Pediatric Dentistry,), נבדקו הרגלי צחצוח שיניים והרגלי תזונה. המתרפאים הוזמנו לפגישות מעקב בשנים 2001 ו-2006 ונבדק התהליך העששתי בשיניים קבועות ונשירות. לנבדקים חולק שאלון, שהורכב משאלות כמו: "כמה פעמים ביום אתה מצחצח שיניים?", "מה אתה שותה כאשר אתה אוכל חטיפים?" ועוד. מן המחקר עלה שצחצוח שיניים לפני השינה הוא מן הגורמים החשובים ביותר להפחתה של היווצרות העששת. עוד עלה כי בעת מתן ההדרכה למתרפא חשוב להגדיל את המודעות לכמה הרגלי תזונה שיסייעו במניעת העששת, כמו הקפדה על ארוחות בזמנים קבועים.
כדי למנוע את תהליך ההרס של השן, על הצוות הרפואי לעודד את המתרפא (ההורים, הילד) להתחיל בטיפול מתאים באופן מידי, בהתאם לחומרת הבעיה.
גישה המכונהAtraumatic Restorative Treatment (ART) נוטה להעדיף שימוש בפלואורידים, הוראות היגיינה אורלית, ייעוץ דיאטתי ושימוש בחומרים כמו Glass-ionomer, חומר שלאחר הנחתו משחרר פלואוריד מבלי להזיק למוך ולחניכיים. שיטה זו מיושמת בעיקר בעולם השלישי אבל גם במערב, בקרב אוכלוסיות בעלות הכנסה נמוכה (השיטה זולה מאוד למתרפא), מאחר שרופאי השיניים משתמשים בכלים ידניים כמו Chisels, Excavator, זונדה ומראה דנטלית ובחומרים לא יקרים.
אם המחלה מתקדמת, כמובן שהרופא ישתמש בחומרים ובכלים המיועדים לפתור אותה.
ECC היא מחלה שניתנת למניעה על ידי צוות רפואי מיומן. תפקיד רופא השיניים הוא מרכזי, וחשוב שיערב את השיננית, את הדיאטנית ואת רופא המשפחה כדי למקסם את הצלחת הטיפול. השיננית יכולה לעבוד עם המטופל באופן עקבי, כדי להעריך את מידת הסיכון למחלה (בעזרת רופא השיניים) ולבנות לוח זמנים שיכלול פגישות מעקב וטיפולים חוזרים, אשר יחזקו את היגיינת הפה של הילד.

ספרות

American academy of pediatric dentistry: Policy on early childhood caries; classification, consequences and preventive strategies; 1972, Vol. 32/No. 6; 10/11.

Feeding practices and behavior of Saudi children with early childhood caries and dental knowledge of mothers: Alljohara A, Hussyeen Al, Dsalwa A, Sadhan Al.

Caregiver knowledge and attitudes of preschool oral health and early childhood caries: Schroth RJ, Brothall DJ. International Journal of Circumpolar Health 66: 2, 2007.

Early childhood caries: A multi-factorial disease; Borutta A, Wagner M, Kneist S: OHDMBSC- Vol . 9, No. 1- march 2010.

Early childhood caries: nomenclature and case definition. Wyne AH: Community
Dent Oral Epidemiology 1999; 27: 313–5.

American academy of pediatric dentistry: Oral health policies, and clinical guidelines 2010-11 definitions.

Baby clinic - A program to prevent severe early childhood caries: Mamber E, Moskovitz M, Faibis S, and Ziskind K; Hebrew University, Jerusalem, Israel.

על חיידקים ועששת - מבט היסטורי ובוטני. מה לאלכסנדר מוקדון והרכב החיידקים בפה שלנו? בר-ניר ד. "Dental", גיליון 8, עמ' 61-60, ספטמבר 2009.

ויקיפדיה האנציקלופדיה החופשית.

http://www.implant.co.il/publish/articles/article8.php.

Tooth brushing and dietary habits associated with dental caries experience: Analysis of questionnaire given at recall examination: Nakano K, Okawa R, Miyamoto E, Fujita K, Nomura R and Ooshima T. Pediatric dental journal 18(1):74-77, 2008.

החיוך שלפני הלידה. שפירא י., ממבר א. ורום ק. (28/09/2010) Doctors.co.il , הפורטל למידע רפואי ברשת.

Early childhood caries: Etiology, clinical considerations, consequences and management: Zafa S, Harnekar SY, Siddiqi A. International dentistry SA- Australasian edition Vol. 4, No. 3.

Early childhood caries prevention: Early intervention by the dental hygienist : Dufour LA, Beaulieu E. The Journal of practice hygiene May/June 2001.

פורסם במגזין של אש"י ינואר 2011

כיבים שמאוד כואבים!

Recurrent Aphthous stomatitis

מיכל אטיאס, R.D.H

המילה אפטה ביוונית "Aphtai " ,משמעותה שורף .במאה הרביעית לפני הספירה,היפוקרט השתמש במילה זו בפעם ראשונה כדי לתאר כיב שורף .אטיולוגיה לכיבים אפטותים אינה ידועה אבל כרוכים לה גורמים רבים.Recurrent Aphthous Stomatitis הוא השם המצביע על כיבים חוזרים באופן כרוני.
האפטות הינן כיבים המופעים כנגעים הכואבים והנפוצים ביותר בחלל הפה (לשון,רצפת הפה,רירית הלחיים,שפתיים).כיב זה מתואר כנגע בצורה אליפטית,צבעו בהיר מעט צהבהב ובהיקיפו מעגל אדמומי.כאבים חזקים ותחושת שריפה הם התלונות העיקריות.הכאבים נעלמים לעתים לאחר יומיים.לעומת זו לאחר שבוע עד חמש עשרה ימים הכיבים לא משאירים צלקת.
במאמר של ד"ר יהודה צדיק וד"ר רקפת צ'רנינסקי "דלקת אפטותית חוזרת " דווח ש 40% מהילדים סובלים מאפטות והסיכוי עולה ל-90% אם אחד מההורים סובל מהתופעה זו.

ניתן לסווג את האפטות לשלוש קבוצות.קלסיפיקציה זו מאפשרת לנו לזהות באיזה קבוצה האפטה שייכת :כל קבוצה נבדלת במראה הקלינית ובטיפול .קבוצה ראשונה מכונה אפטה קטנה (Minor aphthae או Mikulicz’s aphthae) מהווה 80% מכל האפטות.קוטר האפטה נע בין 0.5 מ"מ לסנטימטר אחד.היא מופיעה בכל אתר בחלל הפה חוץ מרירית עם קרטין (כלומר לא בחיך הקשה ולא בחניכיים)ולא משאירה צלקת.
קבוצה שניה מכונה אפטה גדולה ( Major aphthae ).מהווה 10% מכל האפטות.קוטר של אפטה גדולה נע בין סנטימטר אחד לשלושה סנטימטרים.היא מופיעה בכל אתר בחלל הפה כולל רירית עם קרטין (גב הלשון וחיך).לאחר ריפוי הן משאירות צלקת.
קבוצה שלישית מכונה הרפטיפורם אפטות (Herpetiform ulcers ).מופיעה קבוצה של הרבה כיבים קטנים (0.5 מ"מ עד 3 מ"מ) בכל חלל הפה כולל מוקוזה עם קרטין.מהווה 5% מהאפטות.אחרי ריפוי אין צלקת.

קלסיפיקצית האפטות





קיימות השערות שכרוכות לכיבים האלה:

גורם טראומטי -יאטרוגני
כאשר נושכים את השפה או הלחי במהלך אכילה. לאחר טיפולי שיניים .

גורם גנטי
כאשר קיימת סיפור משפחתי האפטות יכולות להופיע לראשונה בגיל צעיר מאוד.

גורם נפשי
במאמרו של Pedersen A. Psychologic stress and recurrent aphthous ulceration “ " דווח ש לא הוכח עדיין קשר בין חיי לחץ לדלקת אפטותית חוזרת (RAS )למרות שהתופעה נמצאת אצל סטודנטים לקראת מבחנים או אנשים בלחץ .

אלרגיה לאוכל מסויים או חומרים
אלרגיה לאוכל מסויים או חומרים אכילת שוקולדים,בוטנים,תותים,גלוטן,תפוז,לימון,שקדים, יכולים להשפיע על הופעת האפטות. חומר הנצא במשחות שיניים ובשטיפות מי פה בשם Lauryl Sulfate Sodium (SLS ). הרירית האורלית רגישה לדטרגנט הזה כי הוא גורם לגירוי ויובש הריריות. חומרים ברפואת שיניים נחשבים גם כאלרגניים: אמלגם או ניקל.למשל לאחר הדבקת מכשור אורטודנטי גילו הופעת כיבי אפטות.

גורם הורמונלי
בדרך כלל האפטות מופיעות בזמן המחזור החודשי.

הפסקת עישון
הפסקת עישון קיימת שכיחות מאוד נמוכה של אפטות אצל המעשנים.במאמר של Grady D. "Smokeless tobacco use prevents aphthous stomatitis" מדווחים שעישון סיגריה מונע התפתחות אפטות בגלל הגדלת קרטין ברירית הפה.

גורם מטבולי
חוסר ברזל,חומצה פולית,אבץ,וויטמיני B .

גורם אוטואימוני
מערכת חיסונית חלשה עשויה להגביר את החשש להופעת אפטות בפה.

גורם תרופתי
NSAIDs(למשל Ibuprofen ) וחוסמי β (קבוצת תרופות משמשות להסדרת קצב הלב במקרים של הפרעות קצב, להפחתת לחץ-הדם).

גורם פתוגני
נחקר הקשר בין האפטות לחיידק ה-Pylori Helicobacter שגורם לכיבי קיבה אך לא מצאו השפעה. אצל חולי איידס הנגעים האפטותים חמורים יותר ויכול להתפתח כל סוג של אפטה בכל אתר בפה.

גורם פתולוגי
אבחנת הדלקת האפטותית חוזרת מבוססת על לקיחת אנמנזה כדי לשלול מחלות אחרות בהן מופיעות אפטות.כמו מחלת קרוהן,סנדרום Behcet ,איידס,ניוטרופניה ( ירידה בכמות הניוטרופילים),תסמונת ע"ש מרשל –PFAPA שמאופיין בחום.השם מורכב מראשי התיבות של הסימנים המייחדים את הסינדרום הזה: PF Periodic Fever A- Aphthous stomatitis P- Pharingitis A- Cervical Adenitis .

הטבלה הבאה מראה לנו הבחנה של גורמים הכרוכים לכיבים אורליים שצויינו .


J Am Dent Assoc, Vol 134, No 2, 200-207


בדיקה קלינית ובדיקת דם הן חשובות לאיתור הבעיה לשלילת המחלה (פמפיגוס, פמפיגויד, אריתמה מולטיפורמה, ליכן פלנוס).
כיבי אפטות אינן גורם להדבקה אבל דורשות אבחון אם הן חוזרות!
Idiopathic זו מילה באנגלית שBarrons RW השתמש כדי להצביע על גורם שאינו ידוע כמו הגורם של ה RAU (Recurrent aphthous ulcers ).מצויין במאמרו “ Treatment strategies for recurrent oral aphthous ulcers " שהטיפול הראשוני ל RAU הוא הפחתת הכאב,ריפוי מהיר ושיקום של הריריות האורליות.הטיפול המשני כולל הפחתת הופעת האפטות וחומרתן (כולל זיהום משני).
בדרך כלל האפטות מתרפאות מעצמן.אך כאשר הן גדולות ושורפות קיימות טיפולים להפחתת הכאב.
יש לציין שהטיפולים מפחיתים את תסמיני הכיבים אבל לא מביאים לריפויהם.


להלן מספר דרכי שונות וכלליות לטיפול:

קיימים טיפולים אחרים שונים כמו:
- הנחת מלח שולחן על הכיב עצמו.המהלך הזה כואב מאוד אבל מחטא ומקל על על הכאבים.
- חלב עזים מוכר כמרפא את האפטות ומקל על הכאבים ( מדובר על חלב מפוסטר).
- משקאות המכילות קמומיל,תה או חליטות שונות.
- נטילת ויטמיניםC ,B קומפלקס,אבץ,ברזל,חומצה פולית.
- הנחת קרח על האפטה כדי לאלחש את המקום.
- הגיינה אורלית טובה נדרשת.

האפטות עדיין נשארות נושא פתוח ומסתורי לרופאים.הפציינטים מתלוננים על כאבים למרות הטיפול.לפי ד"ר צדיק וד"ר צ'רנינסקי הופעת הכיבים "מהווה אתגר אבחנתי וטיפולי לרופא שיניים בקהילה".לקיחת אנמנזה , הבחנה נכונה הן שני גורמים חשובים לטיפול מדוייק.




References:
Aphthous ulceration: Journal of the Royal Society of Medicine Volume 77 January 1984.

Psychologic Stress and Recurrent Aphthous ulceration-Pedersen A.-Dental Department , Rigshospitalet,Copenhagen,Denmark.(Pubmed-index for Medline).

Recurrent Aphthous Stomatitis and Smoking-Tuzun B, Wolf R , Tuzun Y , Serdaroglu S.-Department of Dermatology , Trakya University , Medical Faculty , Edirn , Turkez. (Pubmed-index for Medline).

Herlofson BB, Barkvoll P. Sodium lauryl sulfate and recurrent aphthous ulcers. A preliminary study. Acta Odontologica Scandinavica 1994;52:257-259. Oslo. ISSN 00016357.

Smokless Tobacco use prevents Aphthous Stomatitis – Grady D , Ernster VL, Stillman L , Greenspan J. Department of Epidemology and Biostatistics , School of Medicine , University of California-San Francisco.(Pubmed-index for Medline).

The Diagnosis and Management of Recurrent Aphthous Stomatitis – A Consensus Approach – Crispian Scully , C.B.E. ,M.D.,F.R.C.Path.,F.Med.Sci.,Meir Gorsky ,D.M.D. and Francina Lorzada – anaur, D.D.S., M.S., M.P.H.

Aphthous ulcers – Nancy Burkhart. R.D.H.Tulsa : May 2007 . Vol 27 ,Iss 5 ;pg 60,3pgs.

Mosby’s – Comprehensive Review of Dental Hygiene – Second Edited –Edited by Michele Leonardi Darby,B.S.D.H,M.S. and Eleonor J .Bushee ,B.S ,D.D.S ,F.A.C.D ,F.A.D.I.

Oxford Handbook of Clinical Dentistry .David A . Mitchell and Laura Mitchell .Second Edition.

Aphthous Ulcers -Author: Crispian Scully, MD, PhD, CBE, MDS, MRCS, FDSRCS, FDSRCPS, FFDRCSI, FDSRCSE, FRCPath, FMedSci, FHEA, FUCL, DSc, DChD, DMed(HC), Professor, Director of Special Projects, Eastman Dental Institute for Oral Health Care Sciences; Professor, Special Needs Dentistry, University College; Professor, Oral Medicine, Pathology and Microbiology, University of London.

"דלקת אפטותית חוזרת": ד"ר יהודה צדיק, המחלקה לרפואת הפה, הפקולטה לרפואת שיניים, מרכז רפואי הדסה עין כרם, ירושלים. ד"ר רקפת צ'רנינסקי, מומחית לרפואת הפה, אחראית המרפאה למחלות ריריות הפה, המחלקה לרפואת הפה, הפקולטה לרפואת שיניים, מרכז רפואי הדסה עין כרם, ירושלים.

American Journal of Health-System Pharmacy, Vol 58, Issue 1, 41-50 - American Society of Health-System Pharmacists -Treatment strategies for recurrent oral aphthous ulcers- RW Barrons .

http://aphtes.comprendrechoisir.com/print/comprendre/traitement-general